Вторична аменорея е всяко прекъсване на менструацията за период от повече от 90 дни при жени, които вече са имали менархе, или нормален менструален цикъл. Менструалният цикъл е интервалът от една менструация до друга. Когато този интервал е повече от 35 дни се нарича олигоменорея. Този термин се използва и при наличие на оскъдна менструация. При всяка жена във фертилна възраст с анамнеза за липсваща менструация гинекологът трябва на първо място да отхвърли диагнозата бременност. Най- честите причини за вторична липса на менструация са:

 

  1. Овариални- над 40% от случаите.

 

– В тази група с най- голяма честота е поликистозния овариален синдром. Поликистозните яйчници са по- големи по размер от физиологично зрелите яйчници. Тяхното уголемяване може да се установи с гинекологична бимануална палпация и с ултразвуково изследване. Характерното за тях е, че имат множество малки фоликули, които рядко надвишават 12мм. Срещат се две форми на поликистозни яйници- общо кистична и периферно кистична. За да може един фоликул да е овулаторен, той трябва да е с големина над 17мм., а при поликистозните яйчници или няма такива, или достигат до такава големина на по- късен етап в хода на менструалния цикъл ( късна овулация). Това води или до липса на овулация, или до овулация по- малко от 8 пъти годишно, което е причината за олигоменорея, или аменорея. При поликистозен овариален синдром освен ехографската поликистозна структура на яйчниците често пациентката има и инсулинова резистентност, нарушено съотношение между LH ( лутеинизиращ хормон) и FSH ( фоликулостимулиращ хормон), както и по- високо ниво на тестостерон доказано чрез изследване на тези хормони между 3ти и 5ти ден на цикъла. Доказването на синдрома става след щателно снета анамнеза, физикален преглед, при който може да се установи, че матката е с по- малки размери заради липсващите менструации, ултразвуково изследване и  хормонален статус на пациентката. Лечението протича съвместно с ендокринолог.

 

– Преждевременната овариална недостатъчност е синдром характеризиращ се с отпадане на яйчниковата функция преди навършване на 40 годишна възраст. Засяга 0,1 % от жените под 30 годишна възраст и 1% от жените под 40 годишна възраст. Причините могат да бъдат стрес, недоимъчно хранене в това число веганство и суровоядство, тютюнопушене, алкохолизъм, наркотична зависимост, автоимунни заболявания като Адисонова болест, диабет тип 1, тиреоидит на Хашимото, инфекции и други. При ултразвуково изследване яйчниците изглеждат хипотрофични ( с намалени размери ), с хомогенна структура и почти без фоликули. От изследваните хормони прави впечатление, че нивото на фоликулостимулиращия хормон FSH е много високо, а нивото на естрадиола, чийто пик на синтез е около 24ч преди овулация е много ниско. Нивото на антимюлеровия хормон, който дава информация за яйчниковия резерв е нисък около 5 години преди навлизане в менопауза, а ако жената вече е в менопауза, неговите стойности са почти неизмерими. Изследването на този хормон също може да потвърди диагнозата за преждевременна овариална недостатъчност. Дебелината на ендометриума на матката при жени с предполагаемо ранно  навлизане в менопауза измерен чрез трансвагинална ултрасонография е както на жена в менопауза. Състоянието е обратимо ако се установи причината за преждевременната овариална недостатъчност, ако се вземат мерки навреме и ако нивото на антимюлеровия хормон не е прекалено ниско. Ако минат повече от 6 месеца от последната редовна менструация и всички хормони показват, че пациентката е навляза в ранна менопауза, то тогава на нея трябва да й бъде изписана хормонално заместителна терапия заради множеството негативи от преждевременното намаляване  на нивото на стероидни хормони.

– Оперативно отстраняване на гонадите ( яйчниците ) също води до липса на менструация и ранна менопауза. Причините могат да се дължат на доброкачествени, или злокачествени новообразувания в яйчниците.  В тези случаи пациентката също трябва да бъде подложена на хормонално заместителна терапия ако е на възраст под 45 години и ако няма контраиндикации за това.

 

  1. Хипоталамични причини. Те съставляват под 30% от причините за вторична аменорея. Третото ниво на регулация на хипоталамо- хипофизно яйчниковата ос е хипоталамусът. Той секретира хормон наречен гонадолиберин. Хормонът се секретира в интервали  от 90 мин до 4ч при жените. Отделянето на гонадолиберин от хипоталамуса въздейства върху хипофизарните клетки синтезиращи FSH, LH и prolactin. Причини за промяна в синтеза на гонадолиберин може да бъде тумор в хипоталамуса. Хипопитуитаризъм  е състояние свързано с частична или пълна недостатъчност на хормони синтезирани от хипофизната жлеза в резултат на което нивото на фоликулостимулиращия и лутеинизиращия хормон може да са много ниски и това да доведе до липса на менструация, или нередовна такава.  Може да се дължи на туморен процес в хипофизата- краниофарингеом, тератом, или друг вид тумор.

 

  1. Хипофизарни причини. Около 20% от вторичната аменорея се дължи на нарушение в синтеза на FSH, LH и prolactin от хипофизната жлеза, които са в пряка зависимост от пулсативния синтез на гонадолиберин от хипоталамуса. В голям процент от случаите липсата на менструация се дължи на високо ниво на синтез на пролактин. Причината може да бъде микро, или макроаденом ( над 1см ) на хипофизата, които го синтезират в големи количества. Нарича се пролактином. Диагнозата може да се потвърди след ЯМР, но е винаги съмнителна при високи нива на изследвания хормон. Висок пролактин може да има и при метаболитни разстройства, стрес, тежък хипотиреоидизъм, след прием на медикаменти. Високото ниво на хормона в кръвта променя чувствителността на яйчниците към гонадотропните хормони- FSH и LH. Те сякаш стават резистентни на тях и в резултат на това се променя синтеза на естроген и прогестерон, което е причина за олигоменорея, или аменорея. Високо ниво на пролактин има и по време на лактация. Тогава води до лактационна аменорея, която също е вид вторична, но с ясна генеза. При един рядък синдром наречен Simonds- Sheehan се получава некроза на хипофизата. Некрозата е следствие от обилната кръвозагуба по време на раждане. Кръвозагубата води до намаляване количеството на кислород към хипофизната жлеза и е причина за спиране синтеза на гонадотропни хормони- хипопитуитаризъм. Липсата на синтез на гонадотропни хормони води до вторично спиране на менструацията, отслабване на тегло, намаляване обема на гръдните жлези. Лечението е свързано с прилагането на хормонално заместителна терапия.

 

  1. Маточни причини. Съставляват около 5 % от всички причини отговорни за вторична аменорея. Ако се касае за аномалии в самата матка, те могат да доведат до първична аменорея. Вторична аменорея с произход от матката може да е следствие и на оперативни вмешателства. Синдромът на Ашерман се получава когато при прекъсване на нежелана бременност се наруши целостта на базалната мембрана на ендометриума. В резултат на това се получават нежни, ципести сраствания между предната и задната маточна стена, което води до липса на менструация при правилно функциониращи яйчници. При установяване на синдрома трябва да се направи хистерорезекция, за да могат да се отпрепарират срастванията. В повечето случаи се налага и хормонална терапия за различен период от време в зависимост от конкретния случай.

 

  1. На последно място, но не и по значение за вторична аменорея се обвиняват някои автоимунни заболявания, стреса, недоимъчно и ниско калорично хранене, анорексия/ булемия, суровоядство, анемия, захарен диабет, хипо и хипертиреоидизъм. Ниско ниво на витамини В и С, както и рязко отслабване на тегло за кратък период от време също могат да доведат до спиране на менструацията.

 

Основен клиничен симптом при вторичната аменорея е липсата на менструация. Ако причината за това е високо ниво на пролактин в кръвта, пациентката може да съобщи за изтичане на млекоподобен секрет от гърдите, главоболие, проблеми със зрението каквито може да има при тумор на хипоталамуса или хипофизата. При поликистозен овариален синдром пациентките в повечето случаи се оплакват и от наднормено тегло, прекомерно окосмяване по тялото и лицето, както и от акне вулгарис. Липсата на менструация води до повишена нервна лабилност, вагинална сухота, топли вълни, психически смущения които са част от клиничната картина. Тези симптоми са субективни и могат и да липсват при някои пациентки.

 

Поставянето на диагнозата е свързано с извършването на някои изследвания. На първо място трябва да се изследва човешкия хорионгонадотропин ( HCG ) в урината и серума на жената. Неговото по- високо ниво потвърждава диагнозата бременност. От образната диагностика може да се направи ехография на малък таз, КАТ, ЯМР на глава и малък таз, хистеросалпингография, или хистероскопия. Задължително в тези случаи трябва да се изследва хормоналния статус на пациентката чрез назначаване на хормоните FSH, LH, estradiol, prolactin, TSH, T3, T4, testosterone, както и антимюлеров хормон. При назначаване на кръвните изследвания, лекарят може да поиска допълнително да се види нивото на витамин В 12, витамин Д, както и нивото на микроелементите Zn, Mg, Ca, K, J.

 

Етиологията на вторичната аменорея е различна и за това и лечението е различно за всеки конкретен случай. Лечението може да бъде хормонално, медикаментозно, или оперативно. Всички отклонения от нормата на менструалния цикъл, както и причината за неговата липса трябва да бъдат диагностицирани и изследвани от специалист в областта.

Тук можете да прочетете статията за „първична аменорея“