Първият триместър на бременността обхваща периода от зачеването до 12-та гестационна седмица. Генитално кървене в този срок на бременността може да бъде с различна генеза и интензитет. Причините за кървене в ранен срок на бременността могат да бъдат най- общо разделени в няколко групи:

– Имплантационно кървене. Това е кървене, което се появява малко преди периода на очакваната менструация, тоест около седмици след зачеването ( овулацията ). Оскъдно е в повечето случаи и някои жени дори и не подозират, че това оскъдно кървене всъщност е свързано с наличието на бременност. Имплантацията на плодния сак се осъществява около седмица след овулацията и това е момента и на поява на този тип кървене, или по- точно „зацапване“.

– Кървене, което е свързано с отпадане на този участък от лигавицата на матката, който не е зает от плодния сак. В начална бременност, ембрионът се имплантира в един малък участък на маточната кухина. Остава пространство в лигавицата на матката, което не е заето от бремеността и може да „отпада“ под формата на оскъдно генитално кървене около срока на очакваната менструация. Този процес продължава най- късно до 16-та гестационна седмица. В миналото такива бременности са били наричани „цветна бременност“.

– Ерозия, или полип на маточната шийка също могат да доведат до генитално кървене. Този тип кървене може и да е по- обилно. Обикновено се провокира от механично дразнене- коитус, но може да се появи и в покой. Жената съобщава за изтичане на „ясна“ кръв в повечето случаи и при преглед със спекулум се вижда, че причината е в маточната шийка- ерозия ( т.нар.раничка ), или полип. Полипите за доброкачествени образувания с различна големина. Могат да растат на широка основа, или на „краче“ ( тънка основа ). По време на бременност, поради хормоналните промени е възможно някои от тях да нарастнат и да доведат до генитално кървене. По правило такива полипи не се третират и отстраняват докато жената е бременна, поради опасност от предизвикване на маточни контракции дължащи се на механичното дразнене върху шийката. Освен това винаги има риск и от инфекция, тъй като влагалището не е стерилна среда и е възможно премахвайки полипа, да се получи обилно кървене, инфекция и загуба на бременността.

– Кървене, вследствие на колпит- възпаление на влагалището. То е оскъдно и обикновено е съчетано с парене, дикомфорт и други субективни оплаквания.

– Кървене дължащо се на хормонален дефицит. Става въпрос за дефицит на хормона прогестерон. В начална бременност синтезът на прогестерон се осъществява от жълтото тяло на бременността- corpus luteum graviditatis. При недостатъчност на corpus luteum се появява кървене, което може да бъде оскъдно тъмно- кафяво, или ако е съчетано с болки ниско в корема и кръста, да бъде и по- обилно. Ако на преглед не се установи друга причина за къвенето, на жената се изписва прогестеронов препарат, който докато тя кърви може да приема през устата, а след това да поставя вагинално, или ректано. По този начин се избягва first pass effect на лекарствата преминаващи през храносмилателната система и съответно ефекта им е по- бърз.

– Генитално кървене, дължащо се на извънматочна- ектопична бременност. При нея плодният сак не се имплантира в кухината на матката, а най- често в маточната тръба- в нейната ампуларна част . Самата тръба не може да достави необходимото пространство за наличната бременност и с нейното напредване се повишава рискът от руптура- разкъсване на тръбата съчетана с вътрекоремен кръвоизлив. Кървене, но оскъдно може да има и от матката и се дължи на факта, че тя се е подготвила да „приеме“ оплодената яйцеклетка. Това е процес на промяна в жлезите и съдовете на маточната лигавица- тяхното тирбушонообразно нагъване, както и създаване на кръвни лакуни, в които да „ потъне“ оплодената яйцеклетка. Нарича се децидуална реакция и процесът се наблюдава и извън матката, като дори и в маточната тръба, но разбира се в по- малка степен. Когато яйцеклетката се имплантира някъде другаде, а не в матката, лигавицата под въздействието на спадналото хормонално ниво започва да отпада и се появява генитално кървене. В случая това кървене се дължи на разстроена ектопична бременност. Диагнозата е лесна. Заедно с ултразвуковото изследване се прави и кръвен тест за търсене на хормонът на бременността- бета ЧХГ и за определяне на неговите стойности. При прегледа с ултразвук не се открива бременност в кухината на матката, а хормонът нараства с физиологични измененения. По правило той удвоява стойността си на всеки два дни и половина при нормална вътрематочна бременност. При ектопична бременност, хормонът повишава стойностите си неравномерно. Освен това при прегледа с ултразвук може да се види и излив в Дъгласовото пространство, което разбира се се дължи на вече разстроена ектопична бременност и е съчетано със силни болки ниско в корема, хиповолемия и дори шок дължащ се на голямата кръвозагуба. Когато ектопичната бременност е разстроена и има данни за кръв в корема се прибягва до спешна оперативна интервения, която може да бъде чрез лапароскопия, или лапаротомия, като оперативния достъп се преценява индивидуално за всеки конкретен случай.

– Кървене дължащо се на т.наречената химически бременност. Свързано е със закъснение на меструацията няколко дни, след което се появява кървене, както при нормална менструация. Ако жената не желае бременност и ако не си е направила тест за такава може и дори да не разбере, че е била бременна. Ако се пуснат хормонални изледвания в периода на закъснение, може да се установи положителна, но все пак ниска стойност на бета ЧХГ. След започване на гениталното кървене, нивото на хормона спада до отрицателни стойности. Смята се, че процента на подобен тип случаи е висок, като много от тези бременностти дори и не се откриват, а се преценяват от самата жена, като закъснение в менструацията.

– Кървене дължащо се на “кухо яйце”- blighted ovum, или на загинал /неразвиващ се ембрион- missed abortion. В първият случай в маточната кухина има плоден сак, но в него липсват ембрионални и екстраембрионални структури. Големината на сака може да отговаря на срока на аменореята, или да е деформиран и по-малък. Когато има наличие на ембрион, както и на жълтъчно мехурче, но ембрионът по една, или друга причина е спрял да се развива, тогава говорим за missed abortion. Причините могат да бъдат различни вирусни инфекции, високи нива на щитовидните хормони, тромбофилия, а в голям процент от случаите е възможно и да не се открие ясна причина. И в двата случая рано, или късно бременността се разстройва и започва генитално къвене и болки тип маточни контракции, целящи експулсията на плодния сак. По правило, ако това се случва за първи път на пациентката, не е необходимо да се пускат допълнителни изследвания за откриване на евентуалната причина. Ако по някаква причина бременността не започне спонтанно да се разтройва и се установи при преглед, че се касае за „кухо яйце“, или загинал ембрион, тогава се пристъпва към инструментално прекъсване- абразио.

– Кървене, съчетано с коликообразни болки и запллашващ аборт. Абортът може да бъде: 1. Заплашващ аборт ( abortus imminens )- съчетан е с оскъдно кървене и слаби болки ниско в корема и кръста. Спазмолиза, витамини и прогесерон намаляват риска от загуба на бременността. 2. Започващ аборт (abortus incipiens )- кървенето е по- обилно, болките са по- силни и коликообразни. Спазмолитичната терапия се прилага венозно, както и мускулно. Прилага се и прогестерон. Жената трябва да бъде хоспитализирана. 3. Аборт в ход ( abortus progrediens )- маточната шийка е разширена и през нея могат да се видят части от плодното яйце. Има генитално кървене и доста силни коремни болки. Абортът при това положение не може да бъде спрян. 4. Частичен аборт ( abortus incompletus )- плодното яйце е „изхвърлено“, но все още има лигавица на матката, което налага да се прибегне до кюретаж, тъй като останалата лигавица е среда за развитие на инфекция. 5. Пълен аборт (abortus completus )- бременността е спонтанно прекъсната и не се налага кюретаж.

– Кървене поради наличие на гроздовидна бременност – моларна бременност ( mola hydatidosa ). Дължи се на патологично разрастване на хориалните въси, който приличат на мехурчета при преглед с ултразвук. Липсват ембрионални структури, има само патологично изменен трофобласт. Този тип бременност с изявената клинична картина се е срещала по- често в миналото, когато методите за диагноза са били сравнително по- малко отколкото са днес. Клиничните симптоми са свързани с тежка токсикоза на бременната- хиперемезис, прееклампсия, които се дължат на факта, че нивата на бета ЧХГ хормона са многократно завишени. Кървенето обикновено се съчетава със силни коликообразни болки и „излизане“ на мехурчетата на хориалните въси през маточната шийка. В днешно време това не може да се види, освен ако не става въпрос за силно запуснат случай, или жената не е посещавала гинеколог. Лечението е свързано с евакуиране на маточното съдържимо и проследяване дали и как спадат нивата на бета ЧХГ хормона.

 

За успехът и износването на всяка бременност, на първо място пациентката трябва да поеме отговорност за своето и за здравето на бъдещото си дете и да търси лекарска помощ, ако установи отклонения било то свързани с кървене, или други състояния, които не са физиологични по време на бременност. Всяко неглижиране, или подценяване на даден процес, който е патологичен, може да е причина за неблагоприятен завършек на бремеността.