Кървене по време на бременност е почти винаги патологично и изисква навременна диагноза и лечение. Третият триместър на бременността обхваща периода от 28-ма гестационна седмица до раждането. Спокоен период през който плода нараства и съзрява, за да може да води извънутробен начин на живот. Отклонения във физиологичното протичане са свързани с хипертония- прееклампсия на майката, плацентарна инсуфициенция и ретардация на плода, поява на продуктивни маточни контракции и предтерминно раждане, както и с внезапна интраутеринна смърт на плода. Някои от тези усложнения могат да се предотвратят чрез ежемесечните ( или по- чести ) прегледи на бременната и консултациите й с специалиста акушер- гинеколог следящ бременността.
Едно отклонение от физиологичното протичане на последния триместър на бременността е появата на генитално кървене. В този напреднал срок най- често причината се дължи на предлежаща, или ниско прикрепена плацента ( placenta praevia ) или на преждевременно отлепване на плацентата- (abruptio placentae).
Предлежаща плацента- Placenta praevia.
Когато долният ръб на плацентата е разположен на 4см от вътрешния отвор на цервикалния канал това е ниско прикрепена плацента. В началото на бременността почти всички плаценти са ниско прикрепени, но с нейното напредване поради нарастване на матката се получава така наречената „ миграция“ на плацентата и тя променя положението си. Тази миграция на плацентата се осъществява до 26- 28-ма гестационна седмица. След този период не се очаква промяна в положението й. Плацентата може да е разположена по предна, по задна маточна стена, по страничните кантове на матката както и високо по фундус-а ( дъното ) на матката. За съжаление обаче може да остане и ниско прикрепена, или предлежаща.
Предлежаща е тази плацента, която покрива частично, или изцяло цервикалния канал ( канала на шийката на матката ). В зависимост от това се различават няколко вида ниско прикрепена плацента: маргинална плацента превия ( placenta parevia marginalis )- само долният ръб на плацентата достига до цервикалния канал. Парциална плацента превия ( placenta parevia partialis )- почти целият вътрешен отвор на цервикалния канал е покрит от плацента и тотална плацента превия ( placenta parevia totalis )- целият канал е покрит от плацентата. Има и още един вид наречен истмикоцервикална плацента превия ( placenta parevia isthmiococervicalis). При нея има врастване на хориалните въси на плацентата в цервикалната тъкан и е свързано с появата на по-обилни и трудно повлияващи се кръвотечения.
Диагнозта на ниско прикрепена, или предлежаща плацента се поставя с ултразвуково изследване с вагинален трансдюсер. С него се измерва на какво разстояние се намира плацената от вътрешния отвор на цервикалния канал. – Когато акушер- гинекологът е установил диагнозата, жената е подготвена, че зарaди ниско прикрепената плацента, има опасност от безболково прокървяване най-често в периода 28-32 седмица.
Причините за плацента превия могат да бъдат предхождащи цезарови сечение, миомектомии, или други оперативни вмешателства, които да „попречат“ на миграцията на плацентата, вследствие на което тя да си остане ниско прикрепена, или предлежаща.
Симптомите са свързани с поява на безболково кървене най- често в периода от 28-32 гестационна седмица, когато обичайно започват подготвителните маточни контракции при всяка бременност. Това кървене е свързано със загуба на майчина кръв, но ако е обилно се стига до фетално страдание, заради намаления приток на кислород към плода дължащ се на кръвозагубата. Матката на бременната жена е спокойна, тоест няма болезнени контракции в момента на кървенето. Бременната трябва да постъпи в болница, ако започне генитално кървене, за да бъде под постоянно набюдение. Ако кървенето не намали интензитета си трябва да се пристъпи към родоразрешение. След 28-ма гестационна седмица акушер- гинекологът следящ бременността може да изпише профилактика с кортикостероид по схема с цел „съзряване“ на белите дробове на плода. По този начин при нужда от преждевременно раждане, плодът ще има повече шансове за живот. Родоразрешението може да се отложи в случаите , когато състоянието на плода е добро и не се касае за високи кръвозагуби, при които освен риск за майката съществува и реален риск за живота на плода. При неповлияващи се и значителни по обем кръвозагуби, трябва да се предприеме незабавно родоразрешение независимо от гестационния срок в интерес на здравето на майката. Най- често се прибягва до оперативно родоразрешение.
Abruptio placentae- преждевременно отлепване на плацентата.
Представлява отлепване на участък от плацентата, или по- рядко цялата плацента, което е съпроводено с повишен маточен тонус- силни и болезнени маточни контракции понякога водещи до хипертонус- няма паузи между тях. Причините могат да бъдат различни. Понякога при предлежаща плацента и маточни контракции, може да се появи и частично отлепване на плацентата- тоест двете състояния могат да се съчетаят.
Една от най- честите причини за преждевременно отлепване на плацентата е високото кръвно налягане на майката ( прееклампсия ). Стойости 150/100mm Hg, които не се подават на контрол крият риск от подобен тип усложнения. Друга причина е преждевременно отваряне на околоплодния мехур на плода, особено ако има наличие на полихидрамнион- по- голямо количество околоплодни води. Наличието на тромбофилия на майката също може да доведе до отлепване на плацентата, тъй като заболяването крие риск от поява на плацентарни инфаркти и децидуална некроза. Травма- автомобилна, или друг вид, при която се наранява корема. При жени, които продължават вредните си навици и по време на бременност- употреба на алкохол, тютюнопушене, наркотици. Мултипаритет също повишава риска, тъй като матката с всяко раждане се преразтяга. Причина за абрупцио може да бъде и късата пъпна връв на плода.
При преждевременно отлепване на плацентата основният симтом е генитално кървене. То често е обилно и съпроводено със силни и болезнени маточни контракции, които могат да доведат и до маточен хипертонус. Кръвта е ярка, но понякога тя не изтича директно през шийката и влагалището, а се събира под формата на ретроплацентарен хематом, който може да достигне големи размери без да има видима външна изява на кървенето. Болката е силна, когато кръвта навлиза в миометриума ( мускулния слой на матката ), а състоянието се нарича матка на Кувлер ( Couvelaire ). Наблюдава се, когато предлежащата глава на плода е навлязла в таза и не позволява на кръвта да изтича през цервикалния канал. Когато кръвта се дренира навън, болката е по- слаба, а може и да липсва. Сърдечните тонове на плода регистрирани чрез кардиотокографски монитор се влошават, защото с кръвозагубата се понижава притока на кислород и ако не се вземат своевременно мерки плода може да загине.
Диагнозата е лесна, когато има обилно кървене, чести и болезнени маточни контракции, влошени тонове на плода. Ако плода е жив, се прибягва до незабавно оперативно родоразрешение. Ако плода е загинал, но кръвозагубата е обилна, също се прибягва до секцио в интерес на майката.
От усложненията на преждевременно отлепена плацента на първо място по тежест е дисеминираната интравазална коагулопатия ( ДИК синдром ) дължащ се на това, че ретроплацентарния хематом, който понякога може да достигне големи размери отделя тромбопластинови субстанции в майчината кръв, които презивикват дисеминирано интравазално съсирване, което пък е причина за консумативна коагулопатия. При нея се изчерпват факторите на кръвосъсирване, тромбоцитите и фибриногена и кръвта започва да не се съсирва. В резултат пациентката започва да кърви от носа, венците, отвсякъде. Състоянието е много драматично, преминава през няколко стадия и това е последният стадии, който за съжаление в повечето случаи е необратим. Друго усложнение е утероплацентарната апоплексия ( матка на Кувлер ). Състоянието е свързано с навлизане на кръв в миометриума, периметриума, понякога чак до съединителните връзки на матката, които са част от нейния прикрепящ апарат към малкия таз. Самата матка е с мековата консистенция и нарушена контрактилна способност, поради имбибирането й с кръв. По време на секциото трябва да се използват простагландини, утеростоници, масаж на матката, както и обвиването й с топли компреси, за да може да се възстанови нейният тонус. Ако въпреки взетите мерки, тя остава с мековата консистенция, тогава се прибягва към тотална хистеректомия, тъй като в противен случай самата матка ще е „ огнище „ и ще създава условия за развитие на ДИК синдром.
Поведение при placenta praevia и abruptio placentae
Двете състояния са драматични както за бременната, така и за АГ специалистите, които се сблъскват със случая. Трябва да могат да се разграничат едно от друго, защото на практика от това зависи поведението и спешността, с която трябва да се вземат мерки. Много по- трудно е в случаите на пациентки, които не посещават женски консултации. За да се диагностицира правилно всяко едно от тези състояния, трябва да се знаят основните им симптоми и начина на протичане. И при двете състояния приоритет на специалистите са живота както на майката, така и на плода.