Диабетът е заболяване, което се характеризира с повишени стойности на кръвната захар ( глюкоза ) в кръвта, което се дължи на отслабена реакция на клетките към инсулина, или на недостатъчното му произвеждане в тялото. Инсулинът е хормон, който се синтезира от панкреасната жлеза и основната му функция е да абсорбира глюкозата в тялото и да я трансформира в енергия. Когато инсулинът се синтезира в недостатъчно количество, глюкозата не се усвоява и това води до повишаване на нивата на кръвната захар. Има няколко форми на диабет: тип 1- инсулинозависим, тип 2- неинсулинозависим, тип MODY и гестационен.
Гестационен захарен диабет е хетерогенна група заболяване, което възниква на фона на екзогенни и ендогенни фактори и се появява за първи път по време на бременност. Екзогенните фактори се свързват с наследствена предразположеност, затлъстяване и обездвижване. Към ендогенните фактори основно място заема променената синтеза на инсулин от бета клетките на Лангерхансовите острови в панкреасната жлеза и образуването на антитела срещу тях. Жените, които имат наследствена предразпложеност към захарен диабет, са с повишен риск да развият гестационен диабет още по време на първата бременност.
Пациентките, които имат анамнеза за диабет тип 1 ( инсулино-зависим диабет ) трябва да поддържат нормални нива на кръвната захар преди забременяване, тоест да имат нормогликемия. Освен чрез изследване на нивото на кръвната захар и на инсулина, необходимо е изследване и на нивото на гликирания хемоглобин HbA1-c. Това е форма на хемоглобина, която показва средно дневните нива на кръвната захар в кръвта на жената три месеца назад във времето. По неговото количество, може да се съди дали пациентката е била с нормални стойности на кръвната захар в последните три месеца. За добър гликемичен контрол се смята, когато стойността на HbA1-c е под 7.0%, задоволителен между 7.1% и 8.0% и лош гликемичен контрол в случаите, при които стойността му е над 8.1%.
В първи триместър на бременността голямо внимание трябва да се обърне върху контролирането на нивата на кръвната захар при жени с диабет тип 1. Този периодът обхваща времето до 12-та гестационна седмица и през него се формират всички органи и системи на плода. Излагането на бременната на екстремно високи нива на кръвната захар, което се наблюдава при неконтролиран захарен диабет, може да доведе до вродени аномалии на плода, някои от които са несъвместими с живота. За да се избегнат тези усложнения е необходимо пациентката да поддържа нормални стойности на гликирания хемоглобин поне половин година преди да забременее. Рискът за вродени аномалии на плода е двукратно по- висок при покачване на изходното ниво на гликирания хемоглобин с 1.0%. Най- често срещани аномалии са дефектите на феталното сърце, следвани от дефекти на централната нервна система и скелета.
Всяко нарастване на нивата на гликирания хемоглобин HbA1-c с 1.0%, повишава риска и от спонтанен аборт. Предполага се, че хипергликемичната гликотоксичност в този ранен период на бременността е основният фактор за възникването му. Лечението на тежък и трудно повлияващ се диабет е с инсулин. В по- леките случаи може да се опита диета с ограничаване на въглехидратната консумация, двигателен режим и прием на плодове богати на витамин С.
Нарушенията във феталния растеж в първи триместър на бременността се асоциират с вродени фетални аномалии. Едно от усложненията на гестационния диабет е свързано с неравномерно нарастване на плода във втори и трети триместър и натрупване на повече мастна тъкан в областта на раменния пояс, чийто диаметър става по- голям от този на главата на плода. Това състояние се нарича диабетна фетопатия и се дължи на това, че повишените нива на кръвната захар в кръвта на майката, стимулират повишената функция на панкреаса на плода и съответно той започва отделянето на по- големи количества инсулин, които да контролират тази кръвна захар. Хиперисулинемията на плода потенцира действието на инсулиноподобните растежни фактори и предимно на соматомединът, които ускоряват темпа на растеж на плода и са причина за фетална макрозомия. Високото наднормено тегло на майката преди забременяването е допълнителен рисков фактор за макрозомия на плода.
Съпътстващо състояние при жени с гестационен диабет е прееклампсията и също така е едно от усложненията. Високите нива на кръвната захар на бременната водят до увреждане на съдовия ендотел и до понижаване на утеро- плацентарния кръвоток. Увреденият съдов ендотел е предпоставка за развитие на високо кръвно налягане, което допълнително стеснява съдовете и намалява кръвотока към плода. Това е причина за интраутеринна ретардация на плода и се наблюдава най- често при жени с по- голяма давност на диабета, при които са налице и някои от късните усложнения на заболяването като диабетната ангиопатиия и нефропатия. Освен ретардация на плода ( изоставане в растежа му ) друго последствие на намаления съдов кръвоток в резултат на недобре контролирани нива на кръвната захар на майката е и интраутеринната смърт. Причините са хипергликемията, увреденият съдов ендотел и съпътстващата хипоксия, която ако се появи по време на самото раждане води до късни децелерации на мониторния запис на плода.
Неонатални ( на новороденото ) усложнения дължащи се на недобре контролирани нива на кръвната захар на майката:
- Хипогликемия. Съществува зависимост между нивата на гликирания хемоглобин на майката в 36-та гестационна седмица и риска от развитие на хипогликемия на плода няколко часа след раждането. Лошият контрол на диабета се асоциира с фетална хиперинсулинемия, която се наблюдава и няколко часа след раждането и е свързана с появата на хипогликемия. Критично ниски нива на кръвната захар на новороденото са под 2.6 mmol/l, защото под тези стойности се наблюдават симптоми като потрепвания, конвулсии, хипотония и апнея.
- Респираторна дисфункция на плода. Независимо, че плодовете на майки с диабет са с по- голямо за гестационната възраст тегло, те са незрели. Синтезът на сърфактант- липопротеин, който не позволява колабирането на алвеолите след раждане, започва около 34-та гестационна седмица в белите дробове на плода в случаите на нормално протичаща бременност. При деца на майки с диабет, той се синтезира по- късно, а недостатъчното му количество е причина за развитие на респираторен дистрес синдром непосредствено след раждането. Честотата е около 6 пъти по- висока. Основен симптом е тахипнеята ( учестеното и повърхностно дишане на новороденото ), която води до хиповентилация.
- Хипертрофична кардиомиопатия. Наблюдава се при новородени деца на майки с диабет и се характеризира с асиметрична септална хипертрофия и затруднения в изпомпването на кръв от лявата камера.
- Хипокалциемия и хипомагнеземия на новороденото са две състояния, които са отражение на електролитните промени при пациентки с недобре контролиран захарен диабет.
- Полицитемия и жълтеница. Заради дълго време персистиращата хипоксия на плода интраутеринно ( вътрематочно ), се повишава продукцията на еритропоетин, което довежда до полицитемия и иктер ( жълтеница ) на новороденото. Полицитемията е свързана с хипервискозитет, което може да доведе тромбоза на реналните вени, некротизиращ ентероколит, нарушена белодробна перфузия и кръвен застой.
Проследяването и протичането на бременността е задължително независимо дали има, или не съмнение за гестационен диабет. Ако на ултразвуково изследване на плода се установи, че той нараства с повече от две седмици от гестационния си срок, установи се повишено количество околоплодни води и ако пациентката напълнее с повече от 12кг от изходното си тегло още в ранна бременност, тогава е задължително да се направи орален глюкозо толерантен тест (ОГТТ ) на бременната, както и да се изследва нивото на гликирания хемоглобин. ОГТТ се прави сутрин на гладно, след повече от 10ч в които бременната не се е хранила. Предпочита се периодът за това изследване да е около 24-та, 26-та гестационна седмица, но може да се направи и в по- ранен срок на бременността ако лекаря прецени. Измерват се нивата на кръвната захар на гладно, след което бременната изпива 100грама декстроза ( захар ) и се следи покачването на кръвната й захар на всеки час след изпиването на декстрозата в продължение на три часа.
Гинекологът интерпретира резултатите и на фона на тях решава дали да консултира бременната с ендокринолог. Повишеното количество околоплодна течност може да се дължи и на инфекция, както и на вродени аномалии на плода. Голям за гестационната си възраст плод се наблюдава при жени с наднормено тегло и ако се изключи наличието на гестационен диабет, такива плодове не се третират като рискови след раждането.
Прието е жени с гестационен диабет да се следят по- стриктно. Желателно е пациентката да бъде хоспитализирана по- рано в болницата, в която ще ражда и заедно със своя лекар да обсъди вариантите за родоразрешение. Няма правило, че наличието на гестационен диабет е индикация за секцио. Към оперативно родоразрешение се прибягва в случаите, когато се очаква раждането на голям- макрозомен плод при първо раждане, както и при едър плод в седалищно предлежание.
Едно от затрудненията на нормалното раждане, произхождат от това, че при деца с диабетна фетопатия раменният пояс е с по- голяма обиколка от тази на главата на плода. Това е честа причина за раменна дистокия ( затруднения при раждането на раменния пояс на плода ), която понякога се установява именно след раждането на главата на плода. В случаите с късно диагностицирана раменна дистокия, може да се увреди брахиалния плексус ( plexus brachialis ) на плода при опитите за израждане на раменния пояс, както и да се счупи ключицата ( clavicula ), или раменната кост ( humerus ). Поради рискът от тези усложнения, повечето лекари предпочитат оперативното родоразрешение при макрозомни плодове на майки с диабет.
На 20- тия ден след раждането инсулинолечението ( ако има такова ) се спира, за да се прецени метаболитната компенсация. Ако тя е назадоволителна, се започва отново лечение с инсулин и на 40- тия ден след раждането се провежда контролен ОГТТ. Кърменето не е противопоказано, но жените трябва да са наясно, че е възможно рязко да спадне нивото на кръвната им захар ( хипогликемия ), докато кърмят.