Ектопична е тази бременност, която се развива извън маточната кухина. В повечето случаи това е бързо разстройваща се бременност. Около 2 % от бременностите са ектопични, като този процент нараства в последните години.
Основни причини за поява на извънматочна бременност са:
- Зачестяване на тазово- възпалителните заболявания, които водят до нарушен мотилитет ( подвижност ) на маточните тръби. На първо място от тазово възпалителните болести е хламидията.
- Ендометриоза особено, когато тя засяга тръбите под формата на salpingitis ishtmica nodosa
- Използване на биоактивни вътрематочни песари, които отделят на локално място ( в лигавицата на матката ) прогестини. Вътрематочните спирали намаляват риска от нежелана вътрематочна бременност, но не понижават възможността за развитие на извънматочна такава, тъй като не блокират овулацията и функцията на яйчниците.
- Употреба на препарати, които стимулират овулацията за период повече от 6 месеца повишава риска от развитие на хетеротопична бременност. Това е бременност, при която едновременно се развива плоден сак вътре в матката и извън нея. Процентът е нисък.
- Анатомично по- голяма дължина на маточните тръби, което е предпоставка за имплантиране на оплодената яйцеклетка в тях.
- Трансмиграция. Преминаване на оплодената яйцеклетка от едната маточна тръба към другата и имплантирането й в нея вместо да се имплантира в ендометриума на матката. Наблюдава се при възпалителни, или други изменения в маточната тръба
- Хирургична стерилизация при жените
Най- често срещаната ектопична бременност е тубарната- в маточната тръба ( graviditas tubaria 97-98% ), като в зависимост от това на кое място в нея става имплантирането се различават интерстициална ( graviditas interstitialis 2% ), фимбриална- във фимбриите на маточната тръба ( graviditas fimbrialis 5% ), истмична ( graviditas isthmica 12% ), и ампуларна- в най- широката част на маточната тръба ( graviditas ampullaris 78% ).
Останалите проценти на ектопична бременност се разделят на бременност в яйчника, в маточната шийка, в цикатрикс от прекарано Цезарово сечение, или друго оперативно вмешателство в матката и абдоминална бременност- в перитонеалния лист на широката връзка на матката ( plica lata ).
При имплантиране на оплодената яйцеклетка в маточната тръба, концептусът ( продуктът на оплождането ) не намира подходящи условия за своето развитие, което води до разтройване на бременността. Механизмът на нарушаване на ектопичната бременност зависи от локализацията й, като в зависимост от това се наблюдава тубарна руптура ( разкъсване ) и тубарен аборт.
Когато бременността се развива в истмичната част на маточната тръба, хориалните въси нахлуват дълбоко в мускулатурата на тръбата и нарушават цялостта й. В резултат на това настъпва руптура ( разкъсване ) на маточната тръба ( rupture tubae uterinae ) и концептусът попада в коремната кухина. Това разкъсване на тръбата е съпроводено с възникване на кръвоизлив в коремната кухина- хемоперитонеум, понеже при разкъсването на тръбата се засягат възходящи клонове на маточната артерия. Състоянието е драматично, съпроводено е с развитието на остър хирургичен корем и налага своевременно оперативно вмешателство.
В случаите, в които бременността се развива в ампуларната част на маточната тръба, настъпва тубарен аборт ( abortus tubarius ). Концептусът се отделя от стената на тръбата и попада в лумена й, заедно с малко количество кръв. Развива се хематосалпингс. Маточната тръба поради поява на контракции изгонва този кръвен продукт, който може да попадне в коремната кухина, в Дъгласовото пространство зад матката, или пред самата матка. Състоянието няма такава бурна клинична картина, както при тубарна руптура, но налага инвазивни процедури. При съмнение за тубарен аборт се прибягва до кулдоцентеза- пункция на Дъгласовото пространство, за да се види има, или няма наличие на кръв в него. Откриването на кръвни съсиреци чрез кулдоцентеза повишава вероятността за наличие на тубарен аборт. В днешно време по- рядко се прибягва до тази манипулация.
Силата на изява на клиничните симптоми зависи от количеството кръв в коремната кухина и малкия таз, както и от бързината, с която настъпва вътрешната кръвозагуба. Най- често срещаните клинични симптоми са:
- Анамнеза за закъснение на менструацията. При жени с редовни менструации, този фактор е един от първите, на който трябва да се обърне внимание независимо дали се предполага, или не вероятността за ектопична бременност.
- Болка. Тя е водещ клиничен симптом. В над 90% от случаите, болката предшества кръвотечението. В началото тя е коликообразна и се дължи на разтягане на маточната тръба от растящия плоден сак. Силна болка може да бъде придружена и от синкоп ( припадък ) на пациентката, особено в случаите на тубарна руптура. Болката е нетърпима и при гинекологичен преглед с раздвижване на маточната шийка. При тубарен аборт, тя е с различна интензивност с периоди на обостряния и подобрения.
- Вагинално кървене е третият най- често срещан симптом на ектопичната бременност. Кървенето е слабо, тъмно- кафяво и е по- скоро зацапване spotting с различен интензитет. Дължи се на отпадане на лигавицата на матката, която е била подготвена за имплантация, както и на спадането на нивото на бета ЧХГ ( човешки хорион гонадотропен хормон ) от разтроената вече ектопична бременност.
Всяка пациентка във фертилна възраст с нехарактерни оплаквания, която съобщава за закъснение на менструацията, болка в хипогастриума и повишени кръвни стойности на бета ЧХГ, трябва да бъде обстойно прегледана, за да се отхвърли диагнозата ектопична бременност. Освен гинекологичния преглед с оглед и палпация, много информативен е ултразвуковия и кръвния тест за търсене на промяна в стойността на бета субединицата на ЧХГ. При нива на хормона над 1500- 2500 mIU/ ml и липса на плоден сак при трансвагинално ултразвуково изследване, както и при стойности над 6000 mIU/ ml и липса на плоден сак при абдоминално ултразвуково изследване, диагнозата ектопична бременност е много вероятна. Уринният тест за бременност, показва увеличаване в стойността на хормона, но в никакъв случай не отхвърля диагнозата ектопична бременност, докато плодния сак не се визуализира в маточната кухина. При нормално развиваща се бременност, стойността на бета ЧХГ се удвоява на всеки 48часа след 6- та гестационна седмица. При тубарна бременност, хормонът има по- ниски стойности, а темпът на нарастването му за 48 часа е под 66%.
Друг лабораторен тест за доказване, или отхвърляне на ектопична бременност е изследването на хормона прогестерон. Неговото синтезиране се поддържа от жълтото тяло на бременността, което се развива на мястото на пукнатия фоликул и отделената от това място яйцеклетка. Синтезът на прогестерон е в пряка зависимост от синтезът на бета ЧХГ и съответно е с по- ниски стойности при тубарна бременност. Ниски стойности на прогестерон има и при вътрематочна, но неправилно развиваща се бременност, за това тези резултати трябва да бъдат интерпретирани на фона и на другите симптоми и хормонални отклонения.
Понижаване в стойностите на хемоглобина и хематокрита и следенето им в динамика показва риск от усложнение на ектопичната бременност свързано с излив на кръв в коремната кухина и изисква своевременни мерки.
Ултразвуковото изследване доказва, или изключва наличието на извънматочна бременност. Ако вътре в матката не се открие плоден сак и жената няма клинични симптоми, но има правилно нарастване на стойностите на бета ЧХГ, тогава може да се изчака преди да се побърза да се постави диагнозата ектопична бременност. При някои жени овулацията настъпва по- късно от очакваното и за това не бива да се бърза с диагнозата особено ако се касае за желана бременност. Всеки клиничен случаи, при който има дори и най- малкото съмнение за евентуална извънматочна бременност, налага хоспитализиране на пациентката и следене на нейното състояние в динамика.
Диференциална диагноза се прави със салпингит, апендицит и с персистираща киста на жълтото тяло.
Лечението на ектопичната бременност в по- голям процент от случаите е хирургично, но може да бъде и консервативно, чрез прилагането на специален медикамент при определени за това условия, при липса на усложнения и под преценката на специалист. За по- голяма сигурност, повечето специалисти при доказване на ектопична бременност, прибягват към оперативно лечение. В зависимост от това дали може да се запази маточната тръба, оперативните техники са консервативни и радикални- салпингектомия ( отстраняване на тръбата ). Изборът на метод се определя от състоянието на пациентката както и степента на увреденост на тръбата.
Пациентки прекарали извънматочна бременност, трябва да се въздържат от повторно забременяване поне в рамките на 6-12 седмици, като за целта най- подходяща е употребата на орални контрацептивни медикаменти. Фертилността при прекарана ектопична бременност е понижена, особено в случаите, при които се прибягва до оперативно отстраняване на маточната тръба. При една част от пациентките е възможно и следващата бременност да бъде ектопична, особено ако причината за появата й се дължи на променена вследствие на възпалителни заболявания маточна тръба. Тези фактори налагат по- стриктно проследяване на последващите бременности и евентуално ранно откриване на повторна ектопична бременност.
