Ендометриоза- една от водещите причини за стерилитет.
Ендометриозата е доброкачествено заболяване свързано с наличието на еднометриална, функционираща тъкан на атипично място. Ендометриумът е най- вътрешния слой на матката и претърпява ежемесечни промени свързани с процеси като пролиферация, секреция, десквамация ( представляваща самото менструално кървене ) и регенерация- възстановяване на ендометриална тъкан. Когато има наличие на фунционално активен ендометриум, но на атипично място, в него се наблюдават същите физиологични промени. Това води до поява на циклично менструално кървене, което може да се появи в яйчниците, маточните тръби, около матката в малкия таз, или на далечни разстояния- например циклично месечно кървене от носа- епистаксис.
Има различни теории за появата на ендометриоза, като една от тях е метастатичната. Според тази теория по време на менструация жизнеспособни ендометриални клетки и фрагменти от ендометриални жлези могат да метастазират през венозната и лимфната система на матката до други органи. Тази теория обяснява наличието на ектопичен ендометриум в бял дроб, черва и други, както и наличието на ендометриоза при жени, които не са претърпели хирургини манипулации в малкия таз.
Според своята локализация, ендометриозата се дели на генитална и екстрагенитална ( извън половите органи ).
Вътрешната генитална ендометриоза- endometriosis genitalis interna засяга самата матка. В този случай ендометриална тъкан се открива в миометриума на матката, тоест в мускулния слой. Състоянието е известно като аденомиоза. В резултат на аденомиозата матката увеличава размерите си и често се появяват по- болезнени, обилни менструации, а понякога и по- продължителни по времетраене.
Генитална ендометриоза може да бъде и външна- endometriosis genitalis externa засягаща маточните тръби, яйчниците, Дъгласовото пространство ( между матката и ректума ), дори и маточната шийка.
Когато са засегнати маточните тръби от наличието на ендометризни огнища в тях, те стават броеницовидно задебелени, което нарушава тяхната подвижност. В повечето случаи процесът е двустранен и засяга и двете маточни тръби. Състоянието се нарича salipingitis isthmica nodosa и води до затруднение при преминаването на яйцеклетката през образувалите се ендометриозни задебеления. Наличието на функциониращ ендометриум в маточните тръби крие риск от запълването им с менструална кръв- хематосалпингс и опасност от изливането на тази кръв в малкия таз.
Когато от ендометриоза са засегнати яйчниците, процесът може да е едностранен, или двустранен и е свързан с поява на кисти. Кистите могат да достигнат големи размери в зависимост от давността на процеса и да доведат до болка, дължаща се на преразпъването на обвивката на яйчника. Когато ендометриозата в яйчника е с продължителност повече от няколко месеца, има вероятност да се „ изконсумира „ нормалната яйчникова тъкан и в последсвие да се стигне до тежки репродуктивни проблеми. При наличие на ендометриозна киста на яйчика забременяването е по- трудно, поради отделянето на цитокини локално, които нарушават процесите на фоликулогенеза. На ултразвуков преглед тези кисти изглеждат с нехомогенна структура и в тях се вижда как „ плуват „ формени ( кръвни ) елементи. Ако се стигне до оператично лечение самата киста е изпълнена с тъмна, хемолизирана кръв, поради което и до днес се използва термина „ шоколадова киста „ дължащо се на макроскопския вид на кистата. Наличието на кисти на яйчника, винаги крие риск от тяхното спукване. При рупрурата ( спукването ) се излива голямо количество кръв в коремната кухина, което може да доведе до симптоми на остър хирургичен корем свързани със силна болка и колапс на пациентката. Когато лекарят има съмнение отностно произхода на кистата, тоест дали тя е ендометриозна, или обикновена ( проста ) киста, трябва да се пуснат туморните маркери CA 125, ROMA index, HE4. С най- голяма диагностична стойност за ендометриоза е повишеното количество на туморния маркер CA 125. Освен това обикновената киста на ултразвуков преглед е с хомогенно съдържимо и ако не е с давност повече от три месеца, в повечето случаи лесно се отдава на лечение с гестаген по схема, което е невъзможно при ендометриозната киста.
Тазова ендометриоза- наличие на ендометриозни огнища най- често върху сакроутеринните връзки ( връзките, които прикрепят матката към кръстцовата кост ) и Дъгласовото пространство. Наличието им дава тазова болка и дискомфорт по време на менструация и може да е причина за поява на сраствания, фиксираненто и имобилизирането на матката, което също би затруднило забременяването.
Ендометриозата на маточната шийка се наблюдава при жени прекарали диатермокоагулация ( „изгаряне“ на раничка на маточната шийка ). Огнищата са малки и често остават скрити ако не се направи колпоскопия.
Екстрагенитална ендометриоза- Endometriosis extra genitalis- наблюдава се в белия дроб, пъпа, дебелите черва, пикочния мехур, в цикатрикс от секцио и др .
Основните клинични симптоми при гениталната ендометриоза са тазова болка и дисменорея- болезнена менструация, комбинирани или не със смущения в менструалния цикъл, както и стерилитет, или инфертилитет. Безплодието при ендометриоза се дължи на наличието на мощни перитубарни ( около маточните тръби ) и периовариални ( около яйчниците ) сраствания и вторичното увреждане на яйчниковата функция. При голяма част от пациентките лекувани по повод на стерилитет се установява наличие на ендометриозно огнище. Понякога жените съобщават и за болки по време на полов контакт ( диспареуния ) особено около периода на очакваната менструация. Екстрагениталната ендометриоза дава различни оплаквания в зависимост от локализацията й. Когато има огнище в белия дроб, жените храчат кръв в периода на менструация. Когато е поселен ендометриум в дебелите черва, се появяват тъмни изпражнения- мелена. Ако е в пикочния мехур- хематурия ( кръв по време на уриниране ) съвпадащо по продължителност с наличната менструация и появяващо се циклично- веднъж месечно, което допълнително потвърждава диагнозата.
При съмнение за ендометриоза или при търсене на неясни причини за стерилитет на жените се препоръчва диагностична лапароскопия. Това е процедура, която позволява с помощта на оптична камера да се огледат органите в малкия таз, да се отстранят до колкото е възможно наличните сраствания и да се прецени от специалиста извършващ операцията дали има, или не органична причина за стерилитет от страна на жената. Ако по време на манипулацията се установи наличие на киста съмнителна за ендометриозна тя може да се отстрани, като се отдели капсулата й от околната яйчникова тъкан.
Освен оперативен, има и медикаментозен метод за лечение на ендометриозата. Често двата метода се комбинират за по- добри положителни резултати. Лекартсвата, които се използват за лечението на доказана ендометриоза са няколко групи.
Първата група са аналози на GnRH хормона ( гонадотропин- рилизинг хормон ). Те блокират хипофизата, тя спира да отделя фоликулостимулиращ и лутеинизиращ хормон, както и естрадиол. Лигавицата- съоветно ендометриозните огнища не нарастват и менструацията спира. Лечението трае между три и шест месеца. Страничните ефекти са като на жените в менопауза- горещи вълни, влагалищна сухота, намалено либидо, както и загуба на калций от костите и временна остеопороза. Доказано е, че след такова лечение е неоходима около една година за възстановяване на костната плътност, поради което курсът на лечение със същият препарат не бива да се повтаря по- рано от две години след предхождащия.
Втората група лекарства са прогестините, които са сходни с прогестероните, но със значително по-мощен ефект. Ефектът отново е липсата на менструация и курсът на лечние също продължава шест месеца. Страничните ефекти са напрежение в гърдите, задържане на течности и субективно чувтво на напълняване, депресии.
Към третата група спада един синтетичен препарат ( Danazol ), който повишава количеството на мъжките хормони за сметка на женските ( естрогените ). Смята се, че този медикамент унищожава голяма част от ендометриозните огнища. Страничните му ефекти са комбинация от тези на горните две групи с тази разлика, че не води до намаляване на костната плътност, но пък е неподходящ за жени с чернодробни, бъбречни и сърдечни проблеми. Препаратът в днешно време се изписва повече от американските лекари.
Четвъртата група са ароматазни инхибитори. Тези лекарства блокират образуването на естрадиол в организма. Страничните симптоми са като на предишните групи лекарства, но в сравнително по- ниска степен. Приемат се ежедневно в таблетна форма отново с продължителност около 6 месеца.
Не на последно място в лечението трябва да се отбележи, че забременянето също ще доведе до блокирането на оста хипоталамус- хипофиза- яйчник и ще доведе до намаляване, или унищожаване на ектопичните ендометриозни огнища. Поради тази причина след отстраняване на ектопичното ендометриозно огнище по оперативен път ( ако е необходимо ) и след проведен курс на медикаментозно лечение, на жените се препоръчва да забременеят с идеята, че това само ще повиши успеваемостта на проведеното лечението.
